ZGODA PRAWNEGO OPIEKUNA

Ja niżej podpisany, jako prawny opiekun ( rodzic)

…………………………………………………………………………………………
( imię i nazwisko prawnego opiekuna-rodzica)
niniejszym wyrażam zgodę na uczestnictwo w Klubie Szachowym – HETMAN Lądek , mojego syna/córki
…………………………………………………………………………………………………
( imię i nazwisko syna/ córki)
W szczególności w zakresie wynikającym z postanowień statutu Klubu Szachowego – HETMAN Lądek tj: a) uczestnictwo w zajęciach Klubu na zasadach określonych przez STATUT
b) reprezentację podczas rozgrywek i Turniejów szachowych
jednocześnie niniejszym podpisem wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych i danych mojego dziecka , zawartych w niniejszej deklaracji na potrzeby działalności statutowej KLUBU SZACHOWEO – HETMAN Lądek , zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity z dnia 17 czerwca 2002 roku, Dz. U. Nr 101 , poz. 926 z późn.zm.)

Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie zdjęć bądź filmów przedstawiających uczestnika ( prasa, TV, Internet) z zajęć , zawodów i Turniejów w sposób nie naruszający prywatności i godności uczestnika.

Lądek , dnia ………………………………, …………………………………………………………………………………………..
( data ) ( imię i nazwisko prawnego opiekuna – rodzica)

DEKLARACJA NR. ……………
dla członka KLUBU SZACHOWEGO-HETMAN Lądek

Imię i nazwisko – …………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania – …………………………………………………………………………..
Pesel – …………………………………………………………………………
Szkoła /miejsce pracy – …………………………………………………………………………
Data urodzenia – …………………………………………………………………………
Nr tel.kont – …………………………………………………………………………
e-mail: – …………………………………………………………………………
1. Zobowiązuję się być członkiem KLUBU SZACHOWEGO-HETMAN Lądek
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym formularzu w celach statutowych klubu, ( zgodnie z art. 23 ust 1 , pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych; Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz 926 , z późn zm.) oraz na publikacj…ę i rozpowszechnianie wizerunku, (zgodnie z art. 81 ust 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych; Dz. U. z 2006 r nr 90 . poz. 631, z poźn.zm.)

……………………………………………………..

( podpis )

DECYZJA ZARZĄDU KLUBU SZACHOWEGO-HETMAN Lądek

……………………………………………………………………………………………… został przyjęty na

członka KLUBU SZACHOWEGO – HETMAN Lądek Uchwałą nr …………………………….

Lądek, dnia ………………………………..